1. Identificación del consumidor reclamante

    Nombres: *

    Primer Apellido: *

    Segundo Apellido: *

    Tipo de Documento: *

    N° Documento: *

    Celular: *

    Departamento: *

    Provincia *

    Distrito *

    Dirección: *

    Referencia:

    Correo: *

    ¿Es menor de edad? *

    Datos del Apoderado

    Tipo de Documento: *

    N° Documento: *

    Celular: *

    Nombres: *

    Primer Apellido: *

    Segundo Apellido: *

    [/group]

    2. Identificación del bien contratado

    Tipo de consumo: *
    ProductoServicio

    Monto de reclamo S/: *

    Descripción*

    3. Detalle de la Reclamación y Pedido del Consumidor

    Tipo de reclamo: *
    ReclamoQueja

    Fecha de compra: *

    (1) Reclamo: Disconformidad relacionada a los proyectos o servicios.
    (2) Queja: Disconformidad no relacionada a los proyectos o servicios;o, malestar o descontento respecto a la atención al público.

    Detalle*

    Pedido*

    4. Observaciones y Acciones adoptadas por el Proveedor:

    * La formulación del reclamo no impide a la persona acudir a otras vías de solución de controversias ni es requisito previo.
    * El proveedor deberá dar respuesta al reclamo en un plazo no mayor a (30) treinta días calendario, pudiendo ampliar el plazo hasta (30) treinta días más, previa comunicación al consumidor.